Che cos’è la polizza infortuni?
La polizza infortuni è un contratto di assicurazione che prevede il pagamento di un indennizzo al verificarsi di un evento qualificabile come “infortunio” secondo l’accezione tipica dei contratti assicurativi, quando da tale evento ne conseguano dei danni che siano riconducibili allo stesso in modo diretto ed esclusivo (tralasciamo in questo momento l’approfondimento del significato di diretto ed esclusivo).
Che cosa si intende quindi per infortunio?
La definizione classica di infortunio che si trova generalmente in tutte le polizza è la seguente: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili.
Dove con fortuita si intende ‘indipendente dalla volontà dell’infortunato’, il quale può anche essere responsabile dell’infortunio, per colpa o negligenza propria, ma non fino al punto di essersi volontariamente procurato un danno fisico. Non deve essere cioè un danno dolosamente auto inflitto (magari proprio con lo scopo di percepire l’indennizzo), perché in tal caso l’assicurazione può legittimamente rifiutare l’indennizzo.
Violenta significa “improvvisa” e “concentrata in un unico evento”. Violenta è per esempio una caduta, una botta, uno sforzo che sollecita il nostro corpo in modo straordinario (inteso nel senso di “non ordinario”). Non è violenta, al contrario, e per fare un esempio, la rottura di un tendine per il progressivo logoramento dovuto ad usura.
Esterna significa “proveniente dall’esterno dell’organismo”, dovuta cioè ad un fattore “esogeno” che non dipende da processi degenerativi interni. Per esempio una frattura ossea dovuta ad un incidente può avere la caratteristica di essere “esterna”. La stessa frattura prodotta mentre faccio un’attività normale, quotidiana, che non comporta nessun sovraccarico scheletrico, ma che si produce, mettiamo, per una condizione di avanzata osteoporosi, ha origine “interna” e pertanto non possiede questa caratteristica necessaria affinché possa esse qualificabile come “infortunio” nel senso contrattuale del termine.
Quali sono le garanzie tipiche di una polizza infortuni?
Tipicamente la polizza infortuni prevede le seguenti garanzie indennizzabili a seguito di infortunio:
– invalidità permanente
– morte
– diaria da inabilità / ricovero / convalescenza / gessatura
– rimborso spese mediche
Ad ogni voce è associato un valore che indica il valore massimo o unitario indennizzabile.
Vediamole una ad una.
1. Invalidità permanente
per invalidità permanente si intende la perdita o diminuzione definitiva e irrimediabile della capacità generica allo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall’Assicurato.
Questa è la definizione classica di invalidità permanente nelle polizze infortuni; e viene espressa con un numero percentuale che va da 0 a 100%, dove 0% naturalmente significa che non vi è stata alcuna perdita della capacità lavorativa e 100% che la perdita è stata totale e che l’infortunato, per le conseguenze dell’infortunio, non è più in grado di svolgere alcuna attività lavorativa.
Come viene stabilita questa percentuale? La determinazione del grado di invalidità avviene attraverso una una visita medico legale atta a quantificare l’entità dei postumi “permanenti”. E la valutazione viene effettuata da un medico legale che avrà il compito di tradurre le risultanze della documentazione medica e l’obiettività clinica riscontrata in sede di visita, in quel valore percentuale che va da 0 a 100.
Per fare questa quantificazione il medico legale si avvarrà di apposite tabelle predisposte a questo scopo che associano ad ogni tipo di menomazione una “quota” di riduzione di tale capacità (per esempio “perdita completa del dito indice…….. 14%”, “Esiti di frattura costale……. 1%” e così via).
La determinazione dell’indennizzo verrà effettuata quindi moltiplicando la percentuale stabilita in sede medico legale per il valore del capitale assicurato (tralasciamo qui, per brevità espositiva, il discorso delle franchigie e delle supervalutazioni che approfondiremo in un successivo articolo).
Ne consegue che se sono assicurato per un capitale pari a 100.000€, per ogni punto percentuale di invalidità percepirò un indennizzo di 1.000€ (pari appunto all’1% del capitale assicurato).
L’invalidità complessiva, dal punto di vista medico legale non può superare il 100%, e proprio per evitare ciò, in presenza di plurime menomazioni, ciascuna con un proprio valore tabellato, la valutazione complessiva non viene calcolata mediante semplice sommatoria dei singoli valori, ma attraverso più complesse formule che qui non approfondiremo.
2. Morte
La garanzia per l’evento “morte” non necessita di particolari spiegazioni. Molto intuitivamente questa garanzia prevede l’erogazione di una somma pari al capitale assicurato per questo specifico evento nel caso di decesso per infortunio dell’assicurato. Ovviamente l’infortunio deve avere tutte le caratteristiche di cui sopra.
3. Diaria da inabilità temporanea/ricovero/convalescenza/gessatura
La diaria, nelle sue varie declinazioni, si chiama in tal modo in quanto viene erogata in proporzione al numero di giorni durante i quali l’assicurato si è trovato nelle condizioni di inabilità/ricovero/convalescenza o gessatura. Vediamo cosa significano questi termini secondo le definizioni tipiche riportate nelle polizze.
Inabilità temporanea: temporanea incapacità, totale o parziale, ad attendere alle attività professionali dichiarate nella Scheda di Polizza per un periodo di tempo limitato.
Per ogni giorno di inabilità (al netto di eventuali franchigie) verrà corrisposto l’importo indicato in polizza. Pertanto se per tale voce abbiamo un capitale assicurato di 50€, verrà corrisposta la somma di €50 moltiplicata per i giorni di incapacità totale e 25€ (la metà) per i giorni di incapacità parziale. Anche in questo caso per la determinazione del numero di giorni di cui sopra e la differenziazione fra totale e parziale, farà fede la documentazione medica prodotta e la valutazione medico legale.
Ricovero: degenza comportante pernottamento in struttura sanitaria. Come sopra si moltiplica il numero di giorni di ricovero per il valore assicurato.
Convalescenza: la convalescenza è il periodo immediatamente successivo al ricovero. Ai fini dell’indennizzo viene conteggiata in proporzione al numero di giorni di ricovero. In sostanza questa garanzia prevede il pagamento di una diaria (normalmente dello stesso importo di quella prevista per il ricovero) per un numero di giorni pari a quello del ricovero o un suo multiplo (per esempio il doppio) e, solitamente, con un limite massimo.
Rimborso spese mediche: questa voce non ha bisogno di particolari spiegazioni. Semplicemente prevede che le spese mediche direttamente conseguenti all’infortunio, vengano rimborsate dall’assicurazione fino al limite indicato in polizza.
Facciamo un esempio pratico. Prendiamo una polizza che sia così strutturata:
Invalidità permanente ……………. 100.000€
Diaria per inabilità temporanea ….. 50€
Diaria per ricovero ……………….. 100€
Diaria per convalescenza …………. 100€
Diaria da gessatura ……………….. 80€
Spese mediche ……………………. 5000€
A seguito della valutazione medico legale si perviene alla seguente valutazione:
Invalidità permanente: 10%
Inabilità temporanea totale 30gg
Inabilità temporanea parziale 40 gg
Ricovero: 10gg
Convalescenza: 20gg
Gessatura: 30gg
Spese mediche 3000€
Con questa polizza e questo tipo di valutazione medico legale l’assicurato percepirà il seguente indennizzo:
100.000 * 10% + 30 * 50 + 40 * 25 + 100 * 10 + 100 * 20 + 80 * 30 + 3000 = 20.900€
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